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ふりがな
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性別 | 学級担任等 | ||
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じどうしめい
児童氏名
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１年 組 番 | |||
| ２年 組 番 | ||||
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せいねんがっぴ
生年月日
年
月
日生
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３年 組 番 | |||
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げんじゅうしょ
現住所
※マンション名・部屋番号もお書きください。
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４年 組 番 | |||
| ５年 組 番 | ||||
| ６年 組 番 | ||||
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でんわばんごう
電話番号
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きんきゅう
緊急
れんらくさき
連絡先
①
②
つづきがら
続柄 |
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| ふりがな氏名 | つづき続柄 | びこう備考 ①兄弟、姉妹の学年（本校在籍の場合は、学年・組）をご記入ください。 ②よろしければ保護者の所属先や所属先の連絡先をご記入ください。 |
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ようちえん・ほいくえん
幼稚園・保育園
・幼保園等
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めいしょう
名称
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きかん
期間
年
月（入園）〜
年 月（卒園） |